• 1. XX省结核病防治规范 肺结核患者治疗管理XX省结核病防治研究所
    • 2. 培训内容县区普通肺结核患者治疗管理 耐药肺结核患者治疗管理 患者管理的信息衔接2
    • 3. 县区普通肺结核患者管理管理对象:活动性肺结核患者(含结核性胸膜炎),菌阳患者是重点管理对象。 普通肺结核患者(涂阳/仅培养/涂阴/未痰检) 新结核性胸膜炎患者 利福平耐药肺结核患者(单耐利福平,耐多药,广泛耐药) 管理的内容 提供规范化诊疗服务,进行患者疗效评价 服药管理,保证全疗程规律服药 不良反应监测和处理 督促定期随访复查和取药,防止患者中断治疗 健康教育和培训 督促基层医务人员落实患者访视管理 跨区域流动患者管理 抗结核药品管理 3
    • 4. 组织与分工 县区定点医院 提供规范化诊疗服务,减少漏诊、误诊,避免过度诊疗; 提供高质量、安全的抗结核药品,推广固定剂量符合制剂(FDC); 执行规范化短程治疗方案,因病情需要对方案进行调整; 向患者提供全疗程的健康教育; 做好患者登记,发放《肺结核患者治疗管理本》和《责任医师团队签约服务协议》,签订治疗知情同意书; 将患者管理信息通知基层管理医生; 督促患者按时随访,对未按时随访患者,进行电话首追踪,通知疾控中心协助; 病人随访过程中信息管理; 落实住院患者住院期间的规范化管理。 4
    • 5. 县区疾控中心 病人管理工作的协调和信息沟通; 指导定点医院开展病人管理工作; 对基层开展相关培训,指导基层医疗机构患者访视管理工作; 定期对基层医疗机构患者访视管理工作进行督导考核; 对患者进行访视; 对患者随访治疗管理,转归疗队列进行分析,及时发现问题,提出可行性解决方案。5
    • 6. 基层医疗机构(见基层医疗机构结核病防治) 监督服药人员 面视下监督患者服药; 服药后填写“服药记录卡”; 观察不良反应,一旦发现,及时报告; 督促、提醒患者定期随访复查; 患者发生跨区域流动,及时向管理医生反??; 疗程结束,督促或陪同 患者最后一次复查,交回《肺结核患者治疗管理本》、《签约服务协议书》。6
    • 7. 患者管理总体流程治疗前评估,确定服药管理方式签订治疗知情同意书治疗前的健康教育填写并发放《肺结核患者治疗管理本》和《签约服务协议》通知基层落实治疗管理实施督导服药管理实施督导服药管理漏服药处理和管理方式变更治疗管理暂?;蚪崾?
    • 8. 服药管理方式 医务人员监督服药 家庭成员监督服药:患者的配偶、父母、子女等一起生活的家庭成员,15岁以上,具有小学以上文化程度,经过培训能够督促患者服药,复查和填写服药记录表 志愿者:同事、教师,同学,志愿服务者等,18岁以上,具备初中及以上文化程度,经过培训并能够督促患者服药、复查和填写服药记录表 手机/电子药盒提醒服药。8
    • 9. 治疗前健康教育内容,回应患者提问 肺结核病的危害 肺结核的报销政策及减免政策 进行责任医师团队签约的目的、意义 肺结核治疗常用药物,国家为什么要推广使用FDC? 抗结核药品的用法、剂量及疗程? 不良反应自我观察及出现不良反应怎么办? 为什么要定期随访复查? 不坚持或不规律治疗的后果是什么? 饮食起居注意事项? …… 9
    • 10. 定点医院病人管理流程 登记结核病人登记本,建立病案与患者沟通,确定是治疗方式,是否接受治疗管理签订签约服务协议书开具治疗前辅助检查单,进行用药前相关检查住院治疗落实住院期间治疗管理门诊治疗出院评估,复印病历,转入门诊治疗管理治疗前或出院门诊治疗 健康教育发放治疗管理本和协议书当患者面通知管理医生患者随访管理结案评估,完成专报结案10
    • 11. 定点医院 患者管理闭环评估计划通知预警核查反馈11
    • 12. 评估对患者的文化程度、交通状况、家庭组成、身体状况、经济状况等进行评估,估计首次治疗患者的依从性,以制订可行的管理计划。对随访依从性差的患者进行影响因素评估,以调整管理计划计划确定患者管理的方式和管理人员,对患者进行手机操作培训和家庭管理员进行培训,对患者进行不少于10分钟的健康教育,签订治疗管理协议书和发放患者管理本,预约下次随访时间。调整随访依从性差患者的管理方式,强化人员的管理,加强健康教育提高依从性,提供力所能及的关怀服务。通知首先通知定点医院管理人员,由管理人员将确诊患者信息通知疾控中心,再由疾控中心将患者管理信息通知乡镇,3天内落实患者管理。将随访依从性差患者的管理调整情况通知疾控中心,加强患者的管理。预警定点医院将患者预约随访的信息登记到患者登记本,每日从专报系统或登记本浏览3天内随访患者性信息,提前3天将督促患者要及时随访。对于手机管理的患者每天浏览患者回复短信情况,根据手机管理的要求,随时通过管理人员进行随访干预。乡村医生在随访过程中要关注患者的依从性,每次随访要强化健康教育,如患者脱管,要及时将信息反馈给县疾控中心和定点医院管理人员。核查定点医院按照预约的日期在患者登记上核查患者随访检查、取药等到位情况,对于到位的患者,也要核查服务提供情况,防止服务不足。反馈定点医院相关科室要将病人随访检查、取药的结果信息及时反馈给门诊医生进行相关资料的登记完善。定点医院将未及时随访患者信息通知疾控中心,利用三级防痨网络进行患者追踪。疾控中心将未及时随访患者追踪结果及时反馈给定点医院管理人员和门诊医生。对于跨区域管理的患者要及时在专报系统进行转出,对于外地转入本地的患者要及时追踪和信息反馈。12
    • 13. 肺结核患者治疗管理本 肺结核患者治疗管理本 陕西省卫生和计划生育委员会监制 陕西省结核病防治研究所印发13
    • 14. 14
    • 15. 签约服务协议书15
    • 16. 疾控中心通知管理注意事项 疾控中心每天浏览专报系统,发现新登记的病例 确诊后不住院患者,由定点医院首先通知基层,疾控中心跟进基层落实管理情况 确诊后收住院的患者,出院后由医院首先通知基层,疾控中心跟进基层落实管理情况 根据属地管理原则,通知基层落实管理,如现住址有无,变更管理单位,重新通知。 如患者非本县区常?。ò肽暌陨希?,需要询问患者或根据基层反馈,实行跨区域管理。 通知采取QQ、微信、电子版方式,由基层打印图片即可。16
    • 17. 依从性评估,过敏史,不良反应史,肝病/肾病史等17
    • 18. 患者治疗管理过程暂?;蚪崾?(1) 治疗管理过程暂停 对于在服药期间发生不良反应的患者,要经县(区)级结核病定点医疗机构医生同意后方可暂时停药。 (2)治疗管理过程结束 所有完成疗程的患者,都要将“肺结核患者治疗管理本”收回,县(区)级结核病定点医院医生最终将“肺结核患者治疗管理本、卡”归入患者病案留存。 18
    • 19. 耐药肺结核患者管理原则和要求 属地化管理的原则 单耐利福平、耐多药、广泛耐药患者均为管理对象; 采取“住院+门诊”的管理方式,平均2个月住院期; 医务人员面视下全程督导服药管理; 加强健康教育,保障患者治疗依从性; 保证高质量的二线抗结核药物不间断供应; 所有参与治疗管理的机构密切配合、各负其责; 推动将耐药患者纳入精准扶贫对象。 19
    • 20. 工作总体流程通知入院住院期间 治疗管理出院门诊治疗管理逐级通知 落实管理开出通知单逐级通知追踪患者督促入院建立完善门诊病案专家小组确定治疗方案住院期间 诊疗服务出院证明和出院通知单复印 住院病历转入门诊健康教育 和发药发放管理本通知市、县疾控落实管理医生和服药地点反馈管理落实情况落实日常管理20
    • 21. 住院通知单21
    • 22. 出院通知单22
    • 23. 治疗管理本 肺结核患者治疗管理本 陕西省卫生和计划生育委员会监制 陕西省结核病防治研究所印发23
    • 24. 24
    • 25. 说明:1.按实际治疗月序填写,即从患者实际服药第一天开始填写第一行。 2.记录标记:O=直接面视下监督服药 N=没有监督服药 X=没有服药25
    • 26. 26
    • 27. 27
    • 28. 28
    • 29. 落实治疗管理反馈单29
    • 30. 耐药患者停止治疗事项 患者停止治疗,需要在门诊病案,耐药肺结核患者管理本中作好结案登记,在专报系统结案 患者治疗过程中死亡、迁出本地、不良反应等要及时向主管医生反馈,进行规范处置。 收回《肺结核患者治疗管理本》和《签约服务协议书》 疗程结束患者要进行健康教育,提醒日常注意事项30
    • 31. 结核病患者管理信息衔接病人离院管理信息通知31离开医院回常驻地24h通知24h通知定点医院患者乡镇卫生院疾控中心72h入户72h入户24h落实管理反馈督促落实管理专报发现已报患者村卫生室场景:患者离开医院回常驻地,县级通知基层落实第一次入户随访,乡 镇访视到患者,落实管理,并向县医院反馈管理落实情况患者常驻地
    • 32. 结核病患者管理信息衔接患者县域内常驻地变更32离开医院定点医院患者乡镇卫生院2疾控中心专报发现已报患者村卫生室2患者回常驻地乡镇卫生院124h通知变更72h入户反馈地址变更信息24h通知重新通知72h入户72h入户反馈72h入户72h入户反馈场景2:患者离开医院,县医院根据患者提供现住址(户籍)通知基层落实管理,镇、村1第一次入户随访,发现患者常驻另一乡镇(县城),遂向CDC反馈,CDC通知另一乡镇落实管理。场景1:患者离开医院,县医院根据患者提供现住址(户籍)通知基层落实管理,但患者常驻同一乡镇子女家,乡镇需重新通知所辖另一个村卫生室落实管理.
    • 33. 结核病患者管理信息衔接患者发生跨区域流动(跨区本县区)33离开医院本县定点医院患者本县疾控中心专报发现已报患者患者常驻外地乡镇卫生院24h通知72h入户反馈地址变更信息24h通知反馈72h入户上级结防机构外地结防机构协调管理报告转出患者场景:患者常驻外县区,镇村要向本县CDC进行反馈,县CDC报告上级CDC进行协助,通知外地CDC落实管理,同时将病案转出。
    • 34. 患者管理的基本原则 按照现住址(常住地)属地化管理的原则; 患者发生常住地变更,需逐级反馈/报告,请求上级单位协助; 发生跨县区常住地变更,需进行病案跨区域管理。 如患者虽然常住外地,但仍可以回本县进行随访检查、取药,则仍由本地落实访视管理。 基本公共卫生结核病健康管理项目为患者提供交通营养费的政策必须协调落实。 34
    • 35. 谢谢,请提问35

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